la myopie forte

La myopie forte est une myopie axile de puissance dioptrique élevée. Ce type de myopie est suffisamment fréquent et susceptible de complications pour qu’une page lui soit entièrement réservée.

 

 

Définition

 

La myopie forte est définie comme une myopie de plus de -6 dioptries. Il ne s’agit que d’une définition purement réfractive. Elle ne permet donc pas de classification de la myopie selon la longueur axiale, les fortes courbures de la cornée ou les myopies d’indice.

Pour le patient, une myopie est toujours très forte ou trop forte dès lors que rien au quotidien ne peut se faire sans correction optique. De plus, l’épaisseur des verres de lunette pour corriger la myopie forte est telle que la vision ne peut être bonne. Des verres de lunettes trop épais, entraînent des aberrations optiques, limitent le champ de vision, sont inesthétiques et peu fonctionnels du fait de leur poids. Dans cet esprit, la myopie est vécue alors comme un véritable handicape, même si elle n’est pas considérée par l’ophtalmologiste comme myopie forte, car inférieure à -6 dioptries.

Pour l’ophtalmologiste, la myopie forte est une myopie synonyme de myopie dégénérative, myopie pathologique, myopie maladie ou myopie évolutive. Il s’agit alors pour l’ophtalmologiste d’une myopie qui est presque toujours une myopie axiale dont la longueur de l’œil est supérieure à 25 mm, une évolution presque constante, susceptible d’entrainer des complications graves tel un glaucome, un décollement de rétine, des néo-vaisseaux sur la rétine, mais aussi une cataracte nucléaire.

 

 

Critères de la myopie forte

L’ophtalmologiste définit  une entité pathologique d’étiologie mal connue, déterminée selon des critères anatomopathologiques, biométriques et réfractifs.

 

Sur le plan anatomopathologique

La myopie forte est définie par un allongement de la partie postérieure du globe oculaire englobant le nerf optique et touchant toutes les structures telles que la choroïde, la rétine, la papille.

Le diamètre vertical du globe n’est pas impacté. Cet allongent postérieur est décrit sous le nom de staphylome myopique. La distension du globe s’accompagne d’un amincissent de la sclère surtout postérieure. Des complications peuvent être visible telles que des hémorragies, des néo vaisseaux, des déchirures et des décollements de la rétine.

Sur le plan biométrique

La myopie forte est définie selon sa longueur axiale supérieure à 25 ou 26,5 mm selon les auteurs. Une longueur axiale du vitrée élevée, est la valeur la plus caractéristique du myope fort. La puissance de la cornée, du cristallin ainsi que la longueur de la chambre antérieure sont  normales le plus souvent.

Sur le plan réfractif

c’est une myopie supérieure à -6 dioptries associées à une augmentation de la longueur axiale.

 

 

Causes de la myopie forte

hérédité

L’hérédité joue un rôle dans la myopie forte comme le montre des études sur les jumeaux et les familles de myope fort.

Le risque de développer une myopie forte augmente si les deux parents sont eux même myopes. A l’avenir, les progrès d’analyse des chromosomes permettront d’identifier un ou plusieurs gènes impliqués dans certains types de myopie forte.

 

facteurs extérieurss

 

la théorie mécanique

 

Dans cette théorie, la sclère du myope fort serait prédisposée par des facteurs génétique ou environnementaux à s’étirer sous l’action de forces mécaniques. Elle perd ainsi sa mémoire de forme et resterait allongée en permanence.

L’affaiblissement de la sclère pourrait être lié à une congestion veineuse. Les travaux manuels et la position tête penchée en avant ou l’action des muscles oculaire pourrait en être la cause.

L’affaiblissent de la sclère pourrait être lié à une carence nutritionnelle. Elle peut être observée en cas de carence en calcium, de déficit en protéine, une malnutrition, des déficits en vitamine A et D et E.

Des facteurs endocriniens notamment hypophysaires ont été aussi incriminés.

Une montée de température pourrait affaiblir la résistance de la sclère.

Des facteurs mécaniquess peuvent jouer sur la sclère affaiblie, tel que l’augmentation de la pression oculaire. C’est surtout au cours de la lecture que la pression peut augmenter en faisant intervenir des facteurs accommodatifs et musculaires. Le travail de près aurait ainsi une influence sur l’apparition de la myopie chez les enfants d’autant que la lecture se fait en position rapprochée. Il en serait de même pour les écrans d’ordinateur et les tablettes.

Cependant toutes les tentatives pour contrôler la croissance oculaire en abaissant la pression oculaire par méthode médicale ou chirurgicale ont été des échec. Il en est de même pour toutes les actions limitant la forces des muscles, qu’il s’agisse de prisme, de verres progressifs ou d’instillation de médicament limitant l’action de l’accommodation.

 

 

la théorie biologique

 

La rétine continuerait sa croissance et entrainerait un remodelage de la sclère puis de la choroïde. Cependant cette théorie est mise à mal par le fait qu’en cas de myopie forte, grand nombre de rétines semblent au contraire étirées et ne recouvrent plus le pôle postérieur.

 

Le rôle de la lumière

Hubel et Wiesel ( prix Nobel de médecine) on constaté  l’apparition systématique de myopie forte en empêchant, dès la naissance, la perception de la lumière sur un œil de singes macaques par suture des paupières : la modification du message visuel arrivant sur la rétine modifie ainsi la croissance de l’œil (myopie de privation). La myopie obtenue serait alors d’autant plus forte que l’expérience est faite tôt.

Chez les macaques adultes,  il n’est pas observé de myopie de privation. Il n’est donc possible de l’obtenir que si le globe n’a pas terminé sa croissance.

 

Dans tous les cas, la myopie obtenue serait similaire à celle de l’homme : myopie forte et axile.

Ce phénomène ne se produit pas si le singe à qui les paupières ont été suturées, est élevé dans l’obscurité.  Il s’agirait donc de la modification du contraste de l’image rétinienne qui serait déterminante. En effet, une myopie forte est aussi obtenue avec le même protocole même si une section du nerf optique est réalisée. C’est donc un mécanisme purement oculaire qui serait responsable de la croissance du globe. Ce mécanisme est indépendant du système nerveux central et de l’accommodation. Il semblerait que le métabolisme de la dopamine soit mis en jeu dans certaines cellules de la rétine ( cellules amacrines dopaminergique) pour déterminer la croissance de l’oeil.

 

L’oeil du myope fort

 

L’acuité visuelle de loin du myope fort sans correction est inférieure à 1/20.
Avec correction optique, l’acuité visuelle de loin du myope fort est rarement de 10/10 du fait des aberrations optiques engendrées par les verres épais et d’une éventuelle choroidose myopique.

L’acuité visuelle de près est aussi parfois limitée. Il est nécessaire de rechercher dans ce cas des lésions au fond d’œil.

L’examen à la lampe à fente retrouve parfois une cataracte qui est plus fréquente et plus précoce chez le myope fort.

La mesure de la tension oculaire doit être systématique devant le risque élevé de glaucome.

Un examen oculomoteur doit être réalisé à la recherche d’une anomalie. Les troubles oculomoteurs sont en effet fréquents en cas de myopie forte.

La biométrie oculaire retrouve une profondeur de chambre antérieure normale. Seule la longueur axiale est augmentée.

Le fond d’œil retrouve parfois des lésions qui devront être notées :

choroïdose myopique

-rupture de la membrane de Bruchs. Il s’agit d’une couche située entre la rétine et la choroide qui se déchire par l’élongation du globe.

-néo-vaisseaux de la choroïde susceptibles de donner des baisses brutales de la vision. Le diagnosti- se fait par OCT. Des injections d’anti-VEGF peuvent être nécessaires.

-Trou, déchirure ou décollement de rétine doivent être recherché en périphérie de la rétine.

 

 

 

Traitement de la myopie forte

 

Les techniques opératoires permettent aujourd’hui de corriger toutes les myopies fortes associées ou non à un astigmatisme ou une presbytie. La chirurgie de la myopie forte améliore la qualité de vision et permet de lever le plus souvent un handicap.

L’opération de la myopie forte se fait par lasik en l’absence de contre-indication, ou par mise en place d’un implant intra-oculaire. L’implant peut également corriger un astigmatisme (implant torique) et une presbytie (implant multifocal) ou les deux associés : implant torique et multifocal.

 

Les prérequis à l’opération

L’examen du myope fort vise à éliminer les contre-indications et permet de déterminer la meilleure technique entre lasik et implant

 

La motivation

Les motivations sont les mêmes que pour les autres myopies. Toutefois la demande d’opération est fréquente chez le myope fort car rien ne peut se faire au quotidien sans lunette ou sans lentilles. Ce type de myopie est vécue comme un véritable handicape. Les verres correcteurs sont épais et peu esthétiques. Les lentilles sont souvent plus supportées après plusieurs années.

Déterminer les contre-indications

Comme pour toute myopie il est nécessaire de savoir si une opération est possible ou pas.

Chez le myope fort, la myopie est souvent évolutive après l’âge de 20 ans et représente ainsi une contre indication supplémentaire. L’existence d’une cataracte favorisera la technique par implant plus que par lasik et n’est pas une contre indication en soi.

Le fond d’oeil souvent altéré doit faire l’objet d’un examen particulièrement attentif.

 

déterminer la technique

L’élément déterminant qui décide de la technique est l’épaisseur de la cornée mesurée par pachymétrie.

Si la cornée à une épaisseur suffisante :

Elle peut être réalisée par Lasik avec laser femtoseconde en respectant les impératifs suivants :
– La découpe du capot devra être alors plus superficielle pour laisser plus de place au laser afin de creuser davantage. La précision du laser femtoseconde permet d’obtenir, si on le souhaite, une découpe régulière de 90 microns exactement,
– La zone de traitement par le laser devra être plus petite. La reconnaissance irienne permettra d’être certain du bon centrage  du traitement sur la cornée et l’Eye Tracker permettra d’obtenir une sécurité supplémentaire sur la qualité et l’efficacité du traitement.

Par rapport à l’implantation, le lasik est plus simple, moins invasif. La récupération est plus rapide.

 

 

Si la corné à une épaisseur insuffisante :

La chirurgie peut être réalisée par la mise en place d’un implant intra-occulaire, quelle que soit l’importance de la myopie. Il s’agit de la même technique opératoire que pour une chirurgie de la  cataracte, mais sur un cristallin dit  » clair » c’est à dire sans opacité.

Cette technique sera choisie d’autant plus que la myopie est forte supérieure à -10 dioptries et la cornés plate. Ce sera la technique préférentielle en cas de cataracte associée.

Parfois la myopie forte est associée à un fort astigmatisme.
La mise en place d’un implant pourra tenir compte à la fois de la myopie et de l’astigmatisme (implant torique). Un traitement laser peut aussi être associé à la mise en place d’un implant pour la myopie forte. Il pourra alors corriger l’astigmatisme ou la myopie résiduelle.