Évolution des techniques : lasers Femtoseconde et Excimer de surface

L’évolution des techniques chirurgicales a été particulièrement marqué dans le domaine de l’ophtalmologie en général  mais aussi pour l’opération de la myopie en particulier. Les dernières techniques chirurgicales ont pu voir le jour au fur et à mesure de l’évolution des technologies.  Elles n’ont de cesse que de supprimer les inconvénients des précédentes.

 

 

Correction de la myopie par kératotomie radiaire

Dans les années 1980, la technique chirurgicale privilégiée était la kératotomie radiaire.

 

 

Applatissement central de la cornée

                                                Kératotomie radiaire

 

 

Cette technique consistait à réaliser manuellement de profondes incisions cornéennes avec un couteau diamant. Le but était d’aplatir et de modifier la forme de la cornée afin de modifier son pouvoir optique. Cette technique ne permettait de traiter que les petites myopie sans aucun astigmatisme. La prédictibilité était faible et les inconvénients nombreux. De nombreux patients opérés par kératotomie radiaire présentent aujourd’hui une réfraction instable et ont une vision qui se dégrade en basse luminosité.

 

Le laser Excimer

Cette technique a été remplacée dans les années 90 par une machine automatisée, le laser Excimer (PKR), qui sculpte la cornée en sa surface avec une précision de l’ordre du micron.

 

modification de la cornée au laser excimer pour l'opération de la myopie

Sculpture de la cornée au laser excimer

Les premiers programmes de traitement étaient rudimentaires. Aujourd’hui  ce type de laser est capable  de réaliser un traitement « sur-mesure » selon le profil de chaque cornée grâce au traitement guidé par aberrométrie et au système de reconnaissance irienne. De plus, ce laser permet de traiter les myopie mais aussi les astigmatismes associée et l’hypermétropie. Il consiste à modifier la forme de la cornée par un ensemble de tirs laser.

La précision, la rapidité, l’amélioration du centrage des laser Excimer se sont accrues au cours des dernières années, permettant de réaliser des procédures plus rapidement qu’au paravent. En effet, les techniques de centrage du laser et de son guidage se sont perfectionnées. Ils sont dotés d’une caméra haute fréquence qui permet de suivre les mouvements de l’oeil pendant l’opération en temps réel et de centré le traitement malgré les mouvement oculaires. Le temps de latence sont d’environ 2 milli-secondes.

L’utilisation du laser Excimer en surface entraine néanmoins un certain nombre d’effets secondaires tel que les douleurs, le phénomène de haze, une récupération visuelle tardive et des phénomènes de régression.

Pour éviter ces désagréments le laser est réalisé en profondeur de la cornée dans les année 95. Cette technique nécessite alors la réalisation d’un volet cornéen: c’est le lasik.

 

Le LASIK avec lame : réalisation du volet cornéen

L’opération lasik se déroule en deux temps : la chirurgie consiste à réaliser un capot au niveau de la cornée, que l’on appel le volet cornéen , puis dans un deuxième temps, un laser Excimer est appliqué pour traiter la myopie. Le capot est d’abord  réalisé par la technique du micro kératome, outil chirurgical mécanique, qui agit à l’instar d’un rabot. L’outil est doté d’une lame vibrante qui permet de couper la cornée.

 

 

le principe de l'opération du lasik simple est de réaliser un capot avec un microkératome

Lasik avec lame est réalisé par un microkératome

L’utilisation d’un système mécanique présente des inconvénients : blocage de lame, découpe irrégulière, bords biseauté, volet instable, épaisseur incertaine etc. Il en a résulté de nombreux défauts visuels altérant la qualité optique de l’œil .

 

Le LASIK avec laser femtoseconde

 

Les années 2000 ont vu la naissance de systèmes de découpe au laser remplaçant ainsi les systèmes mécaniques tels que le micro kératome : il s’agit du laser FemtosecondeLa précision du laser est proche de 4 microns. En tant que laser à haute densité, sa puissance se rapproche de l’infrarouge avec une longueur d’onde variant entre 1030 et 1060 nanomètres. Les impulsions que ce laser crée, permettent de rompre les liaisons entre l’électron et le noyau de l’atome. Il  réalise un plasma puis des bulles de cavitation. C’est la succession des tirs qui permettent à ces bulles de créer une ligne de fracture au sein de la cornée.

 

 

laser femtoseconde pour la réalisation d'un volet cornéen

  Aplanation de la cornée pour le laser femtoseconde

 

 

Grace à un système d’aplanation, la découpe est réalisé parallèlement à la surface de la cornée, sur une même ligne. La profondeur de la découpe est constante à 4 microns près ce qui permet d’obtenir une épaisseur homogène sur toute la surface de découpe.

Aplanation de la cornée par un cône d’aplanation

 

Découpe parallèle à la surface de la cornée

Des logiciels permettent de déterminer l’espacement de chaque spot, leur profondeur, leur répartition. Il est donc possible de programmer la taille, la forme, la profondeur d’un volet avec une très grande précision. Le traitement du lasser peut être centré sur l’axe optique en cas de décentrage.  L’opération « tout laser » ou LASIK Femtoseconde, permet d’améliorer la qualité de vision sans lunettes.

La qualité de vision est meilleure après l’opération qu’avant. Les phénomènes nocturnes dont se plaignent les patients sont moins fréquent après l’opération qu’avec les lunettes ou les lentilles. La précision et la sécurité qu’apporte ce laser expliquent le coût important que représente cette technique. C’est pourquoi certains chirurgiens utilisent encore le micro kératome.

 

(mis à jour le 26 mai 2017)